杉並区 京王線・京王井の頭線 久我山駅の森山歯科
インプラント
審美歯科
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沖縄県
市区町村
町名以下
性別
男
女
年齢
電話番号
来院目的
歯・歯ぐきが痛い
虫歯がある
歯肉が腫れた
詰め物がとれた
入れ歯を入れたい
インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい
歯を白くしたい
アゴが痛い
口の粘膜異常
その他の口腔外科治療
歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる
検診をしたい
その他（
）
今の状態
痛くない
少し痛い
我慢できないほど痛い
歯の治療について
特に気にならない
怖い
アレルギー・特異体質
ない
ある(
)
薬に対する副作用
ない
ある(
)
治療に際しての希望
痛いところだけ治したい
悪いところ全部治したい
相談して決める
治療費
保険の範囲内で
範囲外でも最適な治療を
相談して決める
来院希望日時
第一希望
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4
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6
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月
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日
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午前10:00
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午後5:00
午後6:00
午後7:00
〜
午前10:00
午前11:00
午前12:30
午後3:00
午後4:00
午後5:00
午後6:00
午後7:00
午後8:00
第二希望
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月
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日
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午後4:00
午後5:00
午後6:00
午後7:00
午後8:00
第三希望
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月
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日
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午後4:00
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午後6:00
午後7:00
〜
午前10:00
午前11:00
午前12:30
午後3:00
午後4:00
午後5:00
午後6:00
午後7:00
午後8:00
特になし
その他ご希望・ご質問
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